מחשבונים

מחשבון גדילה   מחשבון הריון
 

כתובת הדוא"ל שלכם:


אקטואליה > מן החדשות

יולדת נפגעה קשה בעת מעבר בין בתי חולים בארץ

מאת: מערכת טיפת חלב ברשת | פורסם: 1/8/2010
יולדת נפגעה קשה בעת מעבר בין בתי חולים בארץ

ת` בת ה-25 סבלה מסיבוכים קשים לאחר לידת בתה, בבית החולים לניאדו. על פי בקשת משפחתה הועברה לטיפול בבית החולים איכילוב, אך המעבר בין בתי החולים לווה בכשלים רבים שגרמו לה לנזק מוחי בלתי הפיך

סיפור לידתה של ת' בת ה-25 הסתיים באופן טראגי: בני משפחתה של האשה, שסבלה ממצב בריאותי קשה לאחר לידת בתה, .ביקשו להעביר אותה, לקבלת המשך טיפול רפואי, מבית החולים לניאדו בנתניה (בו ילדה את בתה) לבית החולים איכילוב בתל אביב. ההעברה עצמה נעשתה באופן כושל ורשלני וכתוצאה מכך נגרם לצעירה נזק מוחי בלתי הפיך שממנו לא תוכל להשתקם. מאז המקרה המצער, שאירע בחודש אפריל 2008, הצעירה מאושפזת במוסד שיקומי-סיעודי במרכז הארץ.

הפרשה המצערת נחקרת מזה חודישם רבים במשרד הבריאות וממצאי החקירה הועברו בימים האחרונים לבני משפחתה של הצעירה. מסקנות החקירה מעלות מידע קשה המתאר את התקלות והכשלים שעברה ת' בעת המעבר בין שני בתי החולים. על פי הכתוב בדו"ח החקירה עולה ביקורת קשה על אופן התנהלות המעבר על ידי כל הגורמים שהיו מעורבים בפרשה: החל מבית החולים לניאדו, דרך מגן דוד אדום (מד"א) ועד לבית החולים איכילוב.

בוועדת הבדיקה היו חברים ד"ר נתן קלר מהנהלת בית החולים שיבא בתל השומר ועו"ד אייל חקו מנציבות קבילות הציבור במרד הבריאות וד"ר מיכה שמיר ממחלקת טיפול נמרץ בהדסה.

הדו"ח שהוגש מציג את השתלשלות האירועים: הצעירה ת' עברה ניתוח קיסרי בחודש אפריל 2008 בבית החולים לניאדו והביאה לאוויר העולם בת בריאה. יומיים לאחר הניתוח התגלה זיהום קשה אצל האם באזור הניתוח והיא נאלצה לעבור ניתוח לכריתת הרחם. לאחר הניתוח היא הועברה ליחידה לטיפול נמרץ בבית החולים לניאדו, שכבה שם כשהיא מונשמת, אך מצבה החמיר. בעקבות ההרעה במצבה בקש בני משפחתה של ת' שהיא תועבר למרכז רפואי גדול ועל פי ממצאי הדו"ח כך דרשה גם הנהלת לניאדו שאף לחצה על הצוות בבית החולים לבצע את ההעברה. ההעברה תואמה בין מנהל היחידה לטיפול נמרץ בלניאדו ובין מנהל היחידה לטיפול נמרץ באיכילוב.

לצורך ביצוע המעבר הגיע אמבולנס של מגן דוד אדום, ב-6 במאי בשעות הערב, ובו נהג וחובש מתנדב שעבר רק הכשרה צה"לית. לצוות לא דווח כי עליהם להעביר לאיכילוב חולה מונשמת במצב קשה. העברות החולים באמבולנס מלניאדו לבתי חולים אחרים בארץ לוו באותה התקופה ברופא פנסיונר מומחה להרדמה (ללא רקע בטיפול נמרץ), ואחות ממחלקת פנימית שגם היא לא עברה הכשרה בטיפול נמרץ. בערב בו התרחש הארוע ליוותה את ת' אחות שזו לה הפעם הראשונה שהיא מבצעת העברת חולה מונשם בין בתי חולים, ושלא עברה מעולם כל הכשרה על הציוד המצוי באמבולנס בעת העברת חולה מונשם.

 
הדו"ח מעלה כי  בשעות הערב מבוצעות העברות החולים באמבולנס רגיל (לבן של מד"א) ולא באמבולנס ניידת טיפול נמרץ (נט"ן). מנהל טיפול הנמרץ בלניאדו העיד בפני הוועדה כי בית החולים משלים את הציוד  הנדרש באמבולנס אך הוועדה גילתה כי בעצ המקרה היה חסר ציוד חיוני להנשמה והחייאה, ובאותו ערב מכשיר ההנשמה היה מקולקל והצוות השתמש במכשיר חילופי.
 
בעת הגעתה של ת' לאיכילוב  היא "לא היתה במצוקה קיצונית" כך על פי הדו"ח. אך הגעת האמבולנס למחלקה לטיפול נמרץ לוותה בתקלות רבות: מרחק ההליכה מהאמבולנס למחלקה היה ארוך, עם הגעתם לפתח המחלקה הם נכנסו אליה לאחר "המתנה ממושכת" (מכיוון שלא היה ברשותם כרטיס עובד), לא היה כל לחצן המאפשר קריאה לצוות המחלקה ליד דלת הכניסה, היה חסר מכשיר אמבו להנשמה ידנית ומכשיר הסקשן היה מקולקל. במחלקה היו באותה עת עבדו שני רופאים תורנים מתמחים כשהרופא הכונן הבכיר, ד"ר נמרוד עדי, לא ידע דבר על העברת החולה מבעוד מועד.
 
לאחר הגעת המטופלת למחלקה התקשו הרופאים ביחידה לטיפול נמרץ להנשימה, כנראה בשל העובדה שהצינור בקנה הנשימה היה חסום ברובו.  מי שהיה הרופא התורן באותו ערב, ד"ר אלכס זגרמן, הוציא את צינור ההנשמה וקרא לתורן אף-אוזן-גרון שהחל בביצוע דחוף של חתך בצוואר (טרכאוסטומיה) לצורך ביצוע הנשמה. במהלך ביצוע הפעולה לקתה המטופלת בדום לב למשך כשתי דקות., דבר שהותיר אותה עם נזק מוחי קשה ובלתי הפיך.
 
על פי קביעת הוועדה ההחלטה של ד"ר זגרמן להוציא את צינור ההנשמה היתה נכונה ואינה בגדר שגיאה. עם זאת, לדבריהם החלטתו אינה מקובלת על רוב העוסקים במקצוע ושיקול הדעת שלו, לדעת חברי הוועדה, היה מוטעה ונכון היה להמשיך להנשים את ת' דרך צינור ההנשמה, למרות שתיפקד חלקית, משום שהנשמה חלקית עדיפה על חוסר הנשמה. למרות זאת קבעה הוועדה כי הלך החשיבה של ד"ר זגרמן "מראה על ידע ומקצועיות וכי הוא הצליח לחשוב באופן בהיר בזמן אמת ולהתקדם בצורה הגיונית בעודו מתמודד עם מצב קיצון זה".
 
הוועדה העלתה שורה ארוכה של כשלים, טעויות ומחדלים בטיפול בהעברת המטופלת. בין היתר קבעה כי בדיעבד לא היה כלל צורך בהעברת החולה, מאחר שבזמן אמת לא הציעו הרופאים מבתי החולים האחרים (כמו בילינסון או איכילוב) טיפול שהוא שונה מהותית או שאינו קיים בלניאדו. עוד נקבע כי הטיפול האנטיביוטי שקיבלה החולה בלניאדו היה ראוי והדגישה כי הסיבה היחידה להעברת החולה היתה אי אמון המשפחה בלניאדו והלחץ שהפעילה הנהלת בית החולים להעבירה. עוד קבעה הוועדה כי החולה היתה מספיק יציבה לעצם ביצוע ההעברה אבל "כל זאת מתוך ידיעה שכל ההעברה כרוכה בסיכון וכל חולה מתדרדר במידה מסוימת במהלך ההעברה".
 
הוועדה קבעה עוד כי הציוד של בית החולים לניאדו להעברת החולה באמבולנס בשעות הערב הוא חלקי ובלתי מספק ובין היתר אינו כולל ציוד חיוני שמאפשר בקרה על איכות ההנשמה. צוין כי בשעות הבוקר ערוך בית החולים בצורה טובה יותר להעברת חולים ואולם "למרבה הצער, מערכת זו איננה מתפקדת החל מ-16:00". בחקירה נקבע עוד כי צוות העברת החולים בלניאדו לא היה מיומן בטיפול נמרץ כנדרש וכמצופה, וכך בשעות הערב, הרופא באמבולנס נותר ללא עזרה ממשית. "בלתי מתקבל על הדעת שאחות תבצע ההעברה ללא כל הכשרה בנושאי העברת חולים והכרת ציוד", כתבו חברי הוועדה, "עליה גם להתייצב זמן משמעותי לפני היציאה על מנת לקבל את החולה מהצוות, ולבדוק את תכולת הציוד הרפואי ולהכיר את כל הצנרת של החולה".
 
ועדת החקירה העלתה גם ביקורת חריפה נגד מד"א וקבעה גם כי "בלתי הגיוני שמד"א שולח צוות אמבולנס לבן להעברה מיחידה לטיפול נמרץ ליחידה בבית חולים אחר בלי לברר מה פרטי המקרה, קבלת אישור רפואי מבלי סמכות רפואית במד"א והודעה לצוות בפני מה הוא עומד". הועדה ציינה כי לפני כל הטסת חולה במטוס אל על, למשל, צריך רופא להציג את עיקרי המחלה בפני רופא מוסמך מטעם אל על המאשר את ההטסה בעודו מביא בחשבון גורמים כמו סכנה לצוות ולחולה. הוועדה הדגישה כי "אין שום סיבה שבעולם שלא יהיה כך במד"א, ומן הראוי שמוקדן המקבל בקשה לאמבולנס לבן לשם ההעברה בין יחידות לטיפול נמרץ לא יקבלה כפשוטה".
 
לגבי קליטת החולה ביחידה לטיפול נמרץ באיכילוב, קבעה הוועדה כי "תמוה ביותר שלא ניתן לפתוח את הדלת של היחידה לטיפול נמרץ או לקרוא לצוות מבחוץ!", וציינה כי על אף שקליטת החולה נעשה בהתראה של מספר שעות התרשמה הוועדה כי היה ליקוי בהכנת הציוד בעמדת החולה על ידי הצוות הסיעודי והלקח העיקרי הוא ששירותי הסיעוד בבית החולים צריכים למסד את הכנת העמדה כך שלא יישנה מצב שבו נקלט חולה במצוקה נשימתית בעוד הסקשן מקולקל ואין מסיכה לחולה בגודל ההולם.
 
הוועדה מצאה כשלים חמורים גם בתיעוד הטיפול בחולה באיכילוב: האחיות ואחד הרופאים התורנים לא תיעדו כלל את הטיפול בחולה בתיק הרפואי וזאת למרות שהיה מדובר ב"אירוע דרמטי כל כך בו נכחו ופעלו". עוד מצאה הוועדה כי חלק מהתיעוד בגיליון האלקטרוני של החולה הופיעו רישומים תחת שמה של רופאה שכלל לא עבדה באותו ערב בבית החולים.
 
ועדת החקירה המליצה על נקיטת צעדים רבים המיועדים למנוע מקרים דומים בעתיד, ביניהם המלצה לקביעת נוהל מעבר מסודר להעברת חולים במצב קריטי בין בתי החולים כולל הגדרת ציוד, אמצעי ההעברה והכשרת הצוות. לבית החולים לניאדו המליצה לשפר את ציוד העברת החולים, כך שיעמוד בסטנדרטים המקובלים, ושימוש בצוות מוגבר בעת העברת החולה בניידת. למד"א המליצה הוועדה להעביר חולה מונשם רק באישור רופא הארגון ומומלץ שלא להסכים בשום מקרה על העברת חולה מונשם באמבולנס לבן. לאיכילוב המליצה הועדה על שורה של שיפורים כולל כתיבת נוהל קשיח לקליטת חולה חדש בטיפול נמרץ ועריכת בירור פנימי לאחיות שעבדו באותו ערב במחלקה.

יש לכם שאלה? שלחו לנו והכותבים שלנו יענו.

 

רוצים לדבר על זה בפורום? לחצו כאן